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【コード署名証明書】失効申請書(UPKI電子証明書発行サービス).xlsx

申請日年 月 日
コード署名証明書 失効申請書 (UPKI電子証明書発行サービス)
セコムトラストシステムズ株式会社 殿
住所 〒
利用機関名
機関の長、機関責任者または登録担当者の資格・氏名
※失効申請手続きについて 機関の長、機関責任者または登録担当者でのご記名(ご署名)、ご捺印後、「①記入済み電子ファイル(本ファイル) ②失効申請書・押印書面のスキャン画像」の2点をセコムトラストシステムズ株式会社(upki@secom.co.jp)にE-mailでお送りください。セコムトラストシステムズ株式会社より失効意思の確認後、失効しE-mailにて連絡します。
電子証明書の取消を下記のとおり申請します。本申請が受理された後の「失効申請の中断」は実施不可であること、「電子証明書失効の責任が申請者にあること」を理解し申請します。
○登録情報他
CNおよびO必須機関名英字表記
OU任意 複数可部門、サービス名等
L必須市区町村
ST必須都道府県
シリアルナンバー必須
有効期間開始日任意
有効期間終了日任意
失効理由該当する失効理由を「1つ」選択してください。 □ 電子証明書の秘密鍵が危殆化した  (盗難・漏えい・PINコード紛失等またはその恐れが   あるため) □ 電子証明書の記載事項が変更されたため □ 電子証明書の利用を中止するため □ その他 (               ) 必須
【1】登録担当者情報(必須)
住所
部署名
役職名
氏名
電話番号
E-Mail
【2】利用管理者情報(任意)
住所
部署名
役職名
氏名
電話番号
E-Mail
【個人情報の取り扱いについて】
申請に際し、お客様の個人情報をご提供いただくことがございます。いただきました個人情報は、申請内容に関する連絡、必要書類等の送付、権限付与対象者の確認およびサービス提供における連絡に利用いたします。セコムトラストシステムズ株式会社の個人情報保護方針につきましては、弊社ホームページ(http://www.secomtrust.net)よりご確認いただけます。